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Dirección
General de Cultura y Educación
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Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE
REPRESENTACION INSTITUCIONAL
Fecha...15 /..09. /...17.... (en caso de
suspensión pasa al 22-09-17)
Apellido y Nombres del
Alumno.......................................................................................
Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o
Representante Legal
...........................................................................................................................................
Dirección..............................................................................
Teléfono:……………………
Lugar
a Viajar.... Escuela
Sgto. Cabral, San Miguel- Ruta 202 frente a El Cortijo
1. ¿Es alérgico? 
(tachar lo que no corresponda)
(tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿a
qué?...........................................................................
...........................................................................................................................................
2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar
con una x)
a) Procesos Inflamatorios
(___)
b) Fracturas o esguinces
(___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Otras: ............................................................................................................................
3. ¿Está tomando alguna medicación? (tachar lo que no
corresponda)
? (tachar lo que no
corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿cuál?
...................... ......................................................
4. Deje constancia de cualquier indicación
que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo:
.................................................................................
...........................................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? (tachar lo que no corresponda)
(tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deberá
consignarlo en la planilla y concurrir con
el carnet o presentando una copia para adjuntar a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la
planilla de salud de mi hijo/hija
...........................................................................................................................................
en
........................................….a los.................días del mes
de.......................................
del año ...................., autorizando………………………
por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los
profesionales médicos.
La presente se realiza bajo la forma de
declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.
Firma Padre, Madre, Tutor o
Representante
Legal
Aclaración de la Firma
estimadas familias, les pedimos sugerimos que copien el texto de la autorizacion y lo peguen en Word para una mejor impresión
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