Les adjuntamos la FICHA MEDICA de salud para realizar Ed.Fisica.
La fecha límite de entrega es el día 27/4.
Desde ya muchas gracias.
|
||||
DATOS
FILIATORIOS
Apellido/s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ Nombre/s:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tipo de Doc: _ _ _ _ Nº de Doc: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sexo: _ _ _ _ _ _ _
Fecha de Nac. _ _/_ _ /_ _ _ _ Lugar de
Nac: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nacionalidad: _ _ _ _ _ _
Domicilio:Calle:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ Nº_ _ _ _ Piso _ _ _ _ Torre _ _ _
_ Dpto _ _ _ _
Localidad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
Debe ser completado por Madre, Padre y/o
Responsable o Tutor.
¿Tiene alguna enfermedad que requiera
periódicamente tratamiento o control médico?
SI – NO ¿Cuál? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Durante los últimos tres años ¿Fue
internado alguna vez? SI – NO ¿Por qué? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _
¿Tiene
algún tipo de Alergia? SÍ NO
En caso afirmativo, describa sus
manifestaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La alergia se debe a:_ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tratamientos:
¿Recibe tratamiento médico? SÍ - NO
Especifique_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Quirúrgicos: SÍ - NO Edad_ _ _ _ _ Tipo
de cirugía _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿Recibe tratamiento odontológico? SÍ -
NO Especifique _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿Recibe tratamiento Psicológico? SÍ - NO
Especifique_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿Presenta alguna limitación física? SÍ -
NO Aclaración _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Otros problemas de Salud_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Obra Social SÍ - NO ¿Cuál?_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ .Nº Afiliado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
En
carácter de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorizo la participación de mi hijo/a en las
clases de Educación Física y las actividades que dependan de esta.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma del Padre o Tutor Aclaración y DNI
EXAMEN CLÍNICO.
Debe ser completado por Médico de Cabecera
(Estatal o Privado)
Estado General _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Determinación de: Talla _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Peso
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Frecuencia Cardiaca_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .Tensión
Arterial_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Aparato Respiratorio_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Aparato Cardiovascular_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Aparato Locomotor/Postural_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Otros: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
El alumno/a _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ se encuentra aptos para realizar actividades
físicas y competencias escolares curriculares y extracurriculares según sexo,
edad y grado de desarrollo físico y/o entrenamiento.
Firma del Médico Sello
EXAMEN ODONTOLÓGICO
_
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
Firma del Medico Sello
No hay comentarios:
Publicar un comentario