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Dirección
General de Cultura y Educación
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Corresponde
Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO
VI
AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIÓN
INSTITUCIONAL
Por la
presente autorizo a mi
hijo/a.................................................................................,
DNI
N°……….............., domiciliado en la calle
...............................……………………….
de la
localidad de ……………………….................,Teléfono…………………………………...,
que concurre
al Establecimiento Educativo N° 5719 colegio
Divina Pastora del distrito.de SAN MIGUEL. a participar de la Salida
Educativa/Salida de Representación Institucional “UNIVERSIDAD ARGENTINA DE LA EMPRESA”-
Calle Lima 775, CABA, el día 27 del mes de abril del presente ciclo lectivo
Dejo constancia de que he sido informado
de las características particulares de dicha salida, como así también de los
responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar
y lugares donde se realizarán dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a
disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos
acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre
lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y
urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se
adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato
aviso.
Los docentes a cargo del cuidado y
vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros
elementos de valor que los mismos puedan llevar.
Lugar:
Fecha:
Firma y
aclaración del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:
DNI N°
Teléfono de
Urgencia (consignar varios): Cuando los alumnos que participen sean mayores de
edad (18 años), resulta suficiente la sola autorización firmada por los mismos
alumnos.
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Dirección
General de Cultura y Educación
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Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE
REPRESENTACION INSTITUCIONAL
Fecha....... /....... /.......
Apellido y Nombres del
Alumno.......................................................................................
Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o
Representante Legal
...........................................................................................................................................
Dirección..............................................................................
Teléfono:……………………
Lugar a
Viajar...................................................................................................................
1. ¿Es alérgico? 
(tachar lo que no corresponda)
(tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿a qué?...........................................................................
...........................................................................................................................................
2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar
con una x)
a) Procesos Inflamatorios
(___)
b) Fracturas o esguinces
(___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Otras:
............................................................................................................................
3. ¿Está tomando alguna medicación
? (tachar lo que no
corresponda)
? (tachar lo que no
corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿cuál?
...................... ......................................................
4. Deje constancia de cualquier indicación
que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo:
.................................................................................
...........................................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? (tachar lo que no corresponda)
(tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deberá
consignarlo en la planilla y concurrir con
el carnet o presentando una copia para adjuntar a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la
planilla de salud de mi hijo/hija
...........................................................................................................................................
en
........................................….a los.................días del mes
de.......................................
del año ...................., autorizando………………………
por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los
profesionales médicos.
La presente se realiza bajo la forma de
declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.
Firma Padre, Madre, Tutor o
Representante
Legal
Aclaración de la Firma
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