La misma deberá ser entregada por duplicado antes del dia viernes 18 de mayo en la preceptoria, de lo contrario el alumno no podra asistir al encuentro.
Desde ya, muchas gracias.
Profesores de convivencia
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Dirección
General de Cultura y Educación
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Corresponde
Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO
VI
AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIÓN
INSTITUCIONAL
Por la
presente autorizo a mi hijo/a.................................................................................,
DNI
N°……….............., domiciliado en la calle
...............................……………………….
de la
localidad de ……………………….................,Teléfono…………………………………...,
que concurre
al Establecimiento Educativo N° 5719 del
distrito.de SAN MIGUEL.
a participar
de la Salida Educativa: Primer encuentro de Convivencia: Fe, esperanza y caridad, a realizarse en casa de retiros “La Merced” Ameghino y moreno
(detrás de parroquia San Francisco Solano) en la localidad de Bella Vista los días Viernes 1 al Sábado 2 del mes
de Junio del presente ciclo
lectivo.
Dejo constancia de que he sido informado
de las características particulares de dicha salida, como así también de los
responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar
y lugares donde se realizarán dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a
disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos
acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre
lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y
urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se
adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato
aviso.
Los docentes a cargo del cuidado y
vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros
elementos de valor que los mismos puedan llevar.
Lugar:
Fecha:
Firma y
aclaración del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:
DNI N°
Teléfono de
Urgencia (consignar varios):
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Dirección
General de Cultura y Educación
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Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE
REPRESENTACION INSTITUCIONAL
Fecha....... /....... /.......
Apellido y Nombres del Alumno.......................................................................................
Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o
Representante Legal
...........................................................................................................................................
Dirección..............................................................................
Teléfono:……………………
Lugar a
Viajar...................................................................................................................
1. ¿Es alérgico? 
(tachar lo que no corresponda)
(tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿a
qué?...........................................................................
...........................................................................................................................................
2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar
con una x)
a) Procesos Inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces
(___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Otras:
............................................................................................................................
3. ¿Está tomando alguna medicación
? (tachar lo que no
corresponda)
? (tachar lo que no
corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿cuál?
...................... ......................................................
4. Deje constancia de cualquier indicación
que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo:
.................................................................................
...........................................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? (tachar lo que no corresponda)
(tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deberá
consignarlo en la planilla y concurrir con
el carnet o presentando una copia para adjuntar a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la
planilla de salud de mi hijo/hija
...........................................................................................................................................
en
........................................….a los.................días del mes
de.......................................
del año ...................., autorizando………………………
por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los
profesionales médicos.
La presente se realiza bajo la forma de
declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.
Firma Padre, Madre, Tutor o
Representante
Legal
Aclaración de la Firma
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